健康保险业的健康管理服务内容并不全面,目前只能达到对被保险人提供健康指导的层面,如健康咨询、健康体检、生活方式指导等,诊疗干预未能实现。这使得健康管理不能有效实现,对医疗费用风险的控制,仅仅成为各家保险公司展业的营销工具。我国医疗服务市场竞争不充分、健康保险信息系统不完善、保险公司自身管理水平低下等都影响了健康管理在商业保险领域中的效用。

    1.医疗服务市场竞争不充分

    目前,医疗服务市场上存在着垄断竞争的局面,许多公立医院并不需要保险公司为他们增加客源,极大地影响了健康管理效用的发挥。这主要表现在:事后付费的方式无法使保险公司在相对固定的保费基础上承担医疗服务的风险,无法使医生和医院承担起费用控制的职责。保险公司在与医疗机构的合作中没有话语权和主导权。保险公司对医疗服务机构诊疗行为的监督和制约能力微乎其微,诊疗干预更是无法谈起。健康管理的开展是保险公司单方面的行为,得不到医疗服务机构的配合与支持。

    2.健康保险信息系统不完善

    健康保险信息系统是保险公司健康管理的技术基础,完善的信息系统有利于减少信息不对称的现象,它使得保险公司、医疗服务的需求方和医疗服务的供给者之间实现资源共享,从而可以使保险公司在承保前了解被保险人的具体风险情况,决定是否承保或以什么条件承保,有效地对被保险人进行监控评价,并据此提出健康改善措施,实时地介入客户的医疗管理过程,从而实现医疗费用的控制。但目前医疗信息资源尚未整合,保险公司和医疗服务机构的信息联网未实现,使同时参加了基本社会医疗保险和商业健康保险的参保者,出现“一次看病、两次报销”或是“医院说能报,保险公司不给报”等诸多问题。这不仅不便于患者进行实时医药费用结算,影响了参保者的积极性,也不利于保险公司对医疗服务机构诊疗行为的风险管控。

3.保险公司健康管理水平不高

    我国保险公司的健康管理处于起步阶段,与国外还存在较大的差距，其业务及管理费用支出较大,管理成本高。保险公司在数据收集、理赔调查和费用控制等各环节经验都不足,导致理赔率高,保费厘定不准确。另外,我国经营健康险业务的保险公司众多,市场陷于非理性价格竞争中。大部分公司关注短期利益,出于抢占市场的目的,普遍重视开发客户与收取保费,忽略健康管理,这使得大多数保险公司的健康管理得不到广大客户的认可和接受。